Farmakologia w jaskrze

Leczenie farmakologiczne jest pierwszym etapem postępowania w jaskrze. Jednak leki na jaskrę, najczęściej występujące w postaci kropli do oczu, wolno stosować dopiero po dokonaniu właściwego rozpoznania, zawsze poprzedzonego przeprowadzeniem odpowiednich badań. Specjalistyczna diagnostyka jest niezbędna nie tylko w celu rozpoznania jaskry, ale też ustalenia jej typu i podtypu, fazy choroby i tempa jej progresji. Należy wspomnieć, że leczenie farmakologiczne stosuje się również po rozpoznaniu nadciśnienia ocznego, które stwarza znaczne ryzyko jaskry i niebezpieczeństwo uszkodzenia nerwu wzrokowego.

Jaskry nie można całkowicie wyleczyć, nie da się cofnąć uszkodzenia nerwu wzrokowego, ponieważ on nie ma zdolności regeneracji. Wszystkie przeprowadzane procedury mają za zadanie jedynie spowolnienie lub całkowite zahamowanie postępu choroby. Wcześnie i prawidłowo rozpoznana jaskra może być skutecznie leczona, tzn. można tak zahamować postęp choroby, że pacjent zachowa użyteczne widzenia do końca życia. Konieczne jest jednak właściwe postępowanie zarówno ze strony pacjenta jak i lekarza prowadzącego.

Należy to jeszcze raz podkreślić: im szybciej jaskra (lub nadciśnienie oczne) zostanie prawidłowo rozpoznana, tym większa jest szansa na skuteczne leczenie i zahamowanie postępu choroby. Rozpoczęcie leczenia musi być zatem poprzedzone gruntownym, specjalistycznym badaniem okulistycznym w kierunku jaskry i właściwym rozpoznaniem. Leczenie farmakologiczne podejmowane jest wówczas, gdy diagnoza jest jednoznaczna: jaskra lub nadciśnienie oczne. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe mieści się w granicach normy, ale lekarz rozpozna jaskrę, to nawet wówczas będzie starał się on o obniżenie tego ciśnienia. Także sytuacji odwrotnej, w nadciśnieniu ocznym, tj. przy zbyt wysokich wartościach ciśnienia i równoczesnym braku innych objawów jaskrowych lekarz może włączyć odpowiednie leki.

Natomiast leczenia farmakologicznego nie powinno się stosować gdy brak jest wystarczających przesłanek do jego podjęcia. Może to niepotrzebnie narażać pacjenta na działania niepożądane przyjmowanych leków.

Nieuzasadnione wdrożenie leczenia nigdy nie jest właściwą profilaktyką w jaskrze. Jedyna skuteczna profilaktyka to regularne wykonywanie specjalistycznych badań kontrolnych ze szczególnym uwzględnieniem tonometrii , oceny tarczy nerwu wzrokowego w badaniu HRT, oceny grubości warstwy włókien nerwowych techniką polarymetrii skaningowej GDx, oceny warstwy komórek zwojowych siatkówki GCL, OCT jaskrowego  oraz badania pola widzenia metodą SAP (biały znaczek na białym tle) i zdwojonej częstotliwości FDT Matrix .

Wczesne stadium jaskry pierwotnej otwartego kąta jest trudne do odróżnienia od stanu, w którym występuje jedynie podejrzenie jaskry. Z tego względu decyzja o leczeniu zawsze musi być indywidualnie rozpatrzona i poprzedzona wnikliwą analizą wyników badań oraz dokonaną przez doświadczonego specjalistę jaskrowego oceną ryzyka uszkodzenia nerwu wzrokowego.

Celem leczenia jest obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego poniżej wartości, która powoduje dalsze uszkodzenie nerwu wzrokowego. Obniżanie ciśnienia wewnątrzgałkowego jest obecnie uważane za najskuteczniejszy sposób zahamowania postępu tej choroby. Po rozpoznaniu jaskry, nawet jeśli ciśnienie w gałkach ocznych mieści się w granicach uznawanych za prawidłowe, należy dążyć do jego obniżenia. Im bardziej zaawansowana jest jaskra, tym mocniej należy obniżyć ciśnienie wewnątrzgałkowe. Pierwszym krokiem w leczeniu jest zastosowanie kropli przeciwjaskrowych.

Lekarz ma w swojej dyspozycji wiele nowoczesnych leków przeciwjaskrowych. Należą do nich m.in. analogi prostaglandyn (Latanoprost, Tafluprost, Travoprost) i prostamidy (Bimatoprost), antagoniści receptorów beta (Timolol, Levobunolol, Metipranolol, Carteolol, Befunolol, Betaxolol), inhibitory anhydrazy węglanowej (Birnzolamide, Dorzolamide), antagoniści receptorów alfa-2 (Apraclonidine, Brimonidine, Clonidine), nieselektywni agoniści receptorów adrenergicznych (Epinephrine, Dipivefrin), parasympatykomimetyki (Pilocarpine, Carbachol) oraz leki osmotyczne (Glycerol, Isosorbide, Alcohol, Mannitol).

Do leków pierwszego rzutu obecnie należą prostaglandyny. Ich zaletą jest skuteczność w obniżaniu ciśnienia, dogodny schemat leczenia (aplikuje się je raz dziennie), a ponadto prawie nie wykazują one niepożądanych działań ogólnoustrojowych. Na rynku dostępne są obok leków oryginalnych także generyki, ale decyzja o stosowaniu konkretnego leku znajduje się zawsze ręku lekarza prowadzącego i nie wolno jej zmieniać. Trzeba pamiętać, że prostaglandyny dość często wywołują efekty uboczne (podrażnienia spojówek, uczulenia).

W przypadku, gdy stosowanie leków z grupy prostaglandyn jest niewystarczające lub z jakiegokolwiek względu niewskazane, lekarz włącza inne leki, najczęściej z grupy beta-blokerów. Rzadziej powodują one miejscowe zadrażnienia, ale mogą wysuszać powierzchnię rogówki. Beta-blokery mają też więcej ogólnoustrojowych działań niepożądanych na układ sercowo-naczyniowy i oskrzelowo-płucny. Lekarz może też zaordynować kolejny lek, ale w takim przypadku z reguły równocześnie kieruje pacjenta na leczenie laserowe lub zabieg chirurgiczny.

Na koniec

Na koniec jeszcze jedna niezwykle istotna kwestia.

Europejskie Towarzystwo Jaskrowe szacuje, że około 10% przypadków ślepoty spowodowanej jaskrą wynika z tego, że pacjenci nie zgłaszają się na wizyty kontrolne i nie przyjmują regularnie leków. Wskaźnik dobrze współpracujących pacjentów sięga niekiedy zaledwie 30%. Wśród przyczyn tego stanu rzeczy wymienia się słabe zrozumienie czym jest jaskra i co jest celem leczenia (celem terapii jaskrowej nie jest poprawa subiektywnie odczuwanej jakości widzenia, ale zatrzymanie postępu zaniku nerwu wzrokowego), stosowanie skomplikowanych schematów leczenia, słaba komunikacja pacjenta z lekarzem prowadzącym, nieprzyjemne objawy niepożądane takie jak szczypanie, podrażnienie spojówek, zaczerwienienie oczu i inne.

Dobra współpraca pacjenta z lekarzem, stosowanie się przez pacjenta do zaleceń lekarza jest bardzo ważne dla sukcesu terapeutycznego.

Nawet najlepsze leki nie działają jeśli nie są przyjmowane.

 

Autor: dr n. med. Barbara Polaczek-Krupa, specjalista chorób oczu, Centrum Okulistyczne Jaskra, Warszawa

Barbara Polaczek-Krupa