SLT – selektywna trabekuloplastyka laserowa

Selektywna trabekuloplastyka laserowa, znana także jako SLT (Selective Laser Trabeculoplasty), to procedura wykonywana w dziedzinie okulistyki, która ma na celu leczenie jaskry, szczególnie pierwotnej otwartego kąta (POAG). Jaskra to grupa chorób oczu, które prowadzą do uszkodzenia nerwu wzrokowego i utraty widzenia, często związanej z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym.

Pierwszy zabieg selektywnej trabekuloplastyki laserowej SLT przy użyciu lasera neodymowego Q-switched Nd-YAG wykonano w USA na początku obecnego wieku. Nowa metoda przyjęła się błyskawicznie na całym świecie, jej znaczenie w leczeniu jaskry jest obecnie bardzo duże. SLT jest nieinwazyjną procedurą, w której wykorzystuje się laser YAG o niskiej energii. Jest selektywny w działaniu, co oznacza, że precyzyjnie kieruje energię lasera na komórki trabekularne w oku, które są odpowiedzialne za odpływ płynu wodnistej z przedniej komory oka. Uszkodzenie tych komórek powoduje poprawę odpływu płynu, co z kolei obniża ciśnienie wewnątrzgałkowe i może pomóc w kontrolowaniu jaskry. Selektywna trabekuloplastyka laserowa to bezbolesny zabieg laserowy oddziałujący selektywnie bardzo krótkimi (3-nanosekundowymi) impulsami tylko na ściany komórek beleczkowania (trabekulum) zawierające pigment melaninowy. Mechanizm działania polega na pobudzeniu namnażania się makrofagów w beleczkowaniu i wzroście ich własności fagocytarnych (żernych). Komórki żerne usuwając drobiny barwnika i nieprawidłowe struktury beleczkowania robią miejsce do tworzenia się nowej, zdrowej tkanki, czego efektem jest zmniejszenie oporu odpływu cieczy wodnistej z oka i w konsekwencji obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego. Pacjent jest zwykle poddawany miejscowemu znieczuleniu oka, a następnie laserem YAG jest wykonywane kilka serie impulsów na obszarze trabekularnym. Cała procedura trwa zazwyczaj kilkanaście minut i jest bezbolesna.

W początkach stosowania tej metody była ona traktowana nieufnie. Było to efektem nie najlepszej reputacji innej metody ale o podobnej nazwie: ALT (argonowa trabekuloplastyka laserowa). Wielu chirurgów zarzucało metodzie ALT, że powoduje ona zrosty w kącie przesączania, które następnie utrudniały przeprowadzanie operacji chirurgicznych oka, np. w kanaloplastyce. Zarzuty te były zasadne, ale w odniesieniu do metody ALT, tymczasem trabekuloplastyka neodymowa SLT w przeciwieństwie do trabekuloplastyki argonowej ALT nie wywołuje efektu termicznego w tkankach (koagulacji), dzięki czemu zabieg SLT może być wielokrotnie powtarzany.

Co więcej, doświadczenia kilkunastu lat stosowania metody SLT pokazały, że za zabieg ten jest w pełni bezpieczny, nie dający uchwytnych skutków ubocznych, a ryzyko powikłań jest niskie. Pacjenci mogą odczuwać krótkotrwałe objawy, takie jak podrażnienie oka lub zaczerwienienie, które zazwyczaj ustępują po kilku dniach.

 

Wskazania i przeciwwskazania

SLT jest często stosowana jako jedna z opcji leczenia jaskry, zwłaszcza w przypadku pierwotnej otwartego kąta, która jest najczęstszą postacią jaskry. Może być również stosowana jako uzupełnienie innych terapii, takich jak leki przeciwhistaminowe lub operacje. Obecnie selektywna trabekuloplastyka SLT stanowi standard w leczeniu zwłaszcza, choć nie wyłącznie:

W powyższych przypadkach zabieg SLT powinien być rozpatrywany jako terapia pierwszego rzutu, jako alternatywa leczenia kroplami, zwłaszcza w jaskrze początkowej i średniozaawansowanej.

Trabekuloplastyka laserowa może być rozważana jako terapia pierwszego rzutu także w innych przypadkach, np. gdy z różnych powodów przeciwwskazane jest leczenie farmakologiczne (np. u kobiet w ciąży, przy złej tolerancji kropli, przy niektórych schorzeniach współtowarzyszących) lub też np. w przypadkach jaskry bardzo zaawansowanej ze znacznym uszkodzeniem pola widzenia, wszędzie tam, gdzie przeprowadzenie poważniejszej operacji przeciwjaskrowej jest zbyt ryzykowne.

Nie każdy pacjent nadaje się do selektywnej trabekuloplastyki laserowej. Istnieją pewne przeciwwskazania, takie jak zaawansowane stadium jaskry, wrodzone wady oka lub choroby oczu, które mogą zwiększać ryzyko powikłań. Ponadto u pacjentów z jaskrą młodzieńczą, jakkolwiek wytyczne Polskiego Towarzystwa Okulistycznego ogólnie nie zalecają wykonywania trabekuloplastyki laserowej ze względu na słaby i krótkotrwały efekt obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego, to jednak doświadczenie pokazuje, że każdy przypadek jaskrowy powinien być rozpatrywany indywidualnie i nie można wykluczać celowości zastosowania lasera neodymowego także w niektórych przypadkach jaskry młodzieńczej.

Przebieg

Trabekuloplastyka SLT wykonywana jest w trybie ambulatoryjnym bez specjalnego przygotowania. Przed zabiegiem lekarz mierzy ciśnienie wewnątrzgałkowe i znieczula powierzchnię oka kroplami, a następnie zakłada na oko specjalną soczewkę nagałkową, powiększającą laserowany obszar. W trakcie zabiegu lekarz naświetla tkankę trabekulum światłem lasera. Sam zabieg trwa kilka minut, natomiast po nim pacjent jeszcze przez co najmniej godzinę pozostaje w przychodni. Jeśli pomiar ciśnienia wykonany po godzinie od zabiegu nie pokazuje wartości nieprawidłowych procedura jest zakończona. Jakkolwiek zabieg SLT jest bezpieczny to jednak może powodować przejściowy dyskomfort w widzeniu; w dniu zabiegu zalecany jest odpoczynek. Po zabiegu podaje się pacjentowi leki obniżające ciśnienie wewnątrzgałkowe: krople i leki doustne oraz kontroluje poziom ciśnienia wewnątrzgałkowego, ponieważ możliwy jest jego przejściowy wzrost.

Szczególnie wnikliwie powinni być po zabiegu monitorowani pacjenci z wysokim ciśnieniem wewnątrzgałkowym, pacjenci z zaawansowanym uszkodzeniem jaskrowym nerwu wzrokowego i dużymi ubytkami w polu widzenia, pacjenci jednooczni, pacjenci z zespołem rzekomego złuszczania torebki soczewki oraz pacjenci, u których zabieg ten był powtarzany.

Efekty i wnioski

Na podstawie obserwacji własnych, doniesień okulistów badających działanie lasera neodymowego i dostępnej literatury można uznać, że:

  1. Laseroterapia neodymowa SLT jest najbezpieczniejszą z procedur leczniczych stosowanych w jaskrze. Jest nie tylko bezpieczniejsza niż inne zabiegi chirurgiczne i laserowe ale nie powoduje skutków ubocznych, inaczej niż w przypadku leków. Bezpieczeństwo pacjenta to ogromna zaleta SLT;

  2. Trzeba pamiętać, że efekt zabiegu SLT w postaci spadku ciśnienia wewnątrzgałkowego nie jest natychmiastowy, pojawia się zwykle po miesiącu. W okresie 6 miesięcy po zabiegu efekt jest największy, może sięgać 35-40% obniżki ciśnienia śródgałkowego. Efekt ten mija po roku. Można wówczas zabieg ponowić, zaś redukcja ciśnienia śródgałkowego po powtórzonym zabiegu sięga 30% ciśnienia wyjściowego;

  3. Zabieg SLT może być wielokrotnie powtarzany oraz nie powoduje żadnych uchwytnych skutków ubocznych. Na tym polega główna przewaga metody SLT nad ALT;

  4. Im wcześniej wkroczy się z selektywną trabekuloplastyką tym silniejszy i trwalszy jest efekt;

  5. SLT powinien być rozpatrywany jako leczenie pierwszego rzutu, alternatywa leczenia farmakologicznego;

  6. W krótkim okresie terapia SLT jest bardziej kosztowna niż leczenie kroplami, ale w długim okresie ta relacja się odwraca, ponieważ SLT na dość długi czas całkowicie zastępuje leczenie farmakologiczne;

  7. W przypadku osób z zaawansowaną jaskrą zawsze warto rozważyć terapię skojarzoną z udziałem selektywnej trabekuloplastyki.

Opierając się na najnowszych wytycznych Polskiego Towarzystwa Okulistycznego (z września 2017) w zakresie leczenia jaskry stwierdzamy, że:

  1. Przeważa obecnie tendencja do wcześniejszego wdrożenia leczenia laserowego, głównie trabekuloplastyki SLT, w jaskrze pierwotnej otwartego kąta;

  2. SLT może być stosowany jako zabieg pierwszego rzutu w świeżo rozpoznanej jaskrze zamiast leczenia farmakologicznego;

  3. Standardem staje się stosowanie trabekuloplastyki laserowej jako dodatkowego leczenia do leczenia miejscowego. Dotyczy to przede wszystkim metody SLT, która nie powoduje bliznowacenia beleczkowania i umożliwia wielokrotne powtarzanie zabiegów.

O metodzie SLT stało się głośno w marcu 2019 roku, kiedy to brytyjscy okuliści z kliniki Moorfields Eye Hospital opublikowali w specjalistycznym czasopiśmie „The Lancet” sensacyjne wyniki badania porównawczego: SLT versus leczenie tradycyjne kroplami. W trzyletnim programie badawczym poddano obserwacji aż 718 pacjentów porównując skuteczność metody SLT w porównaniu z leczeniem farmakologicznym. Wnioski z badania zszokowały środowisko okulistów. 

Można o tym więcej dowiedzieć się z artykułu „Przełom w leczeniu jaskry. SLT” oraz oglądając materiały filmowe dotyczące SLT z naszego zasobu multimediów.