SLT – selektywna trabekuloplastyka laserowa

Pierwszy zabieg selektywnej trabekuloplastyki laserowej SLT przy użyciu lasera neodymowego Q-switched Nd-YAG wykonano w USA na początku obecnego wieku. Nowa metoda przyjęła się błyskawicznie na całym świecie, jej znaczenie w leczeniu jaskry jest obecnie bardzo duże. Jest to nieinwazyjny i bezbolesny zabieg laserowy oddziałujący selektywnie bardzo krótkimi (3-nanosekundowymi) impulsami tylko na ściany komórek beleczkowania (trabekulum) zawierające pigment melaninowy. Mechanizm działania polega na pobudzeniu namnażania się makrofagów w beleczkowaniu i wzroście ich własności fagocytarnych (żernych). Komórki żerne usuwając drobiny barwnika i nieprawidłowe struktury beleczkowania robią miejsce do tworzenia się nowej, zdrowej tkanki, czego efektem jest zmniejszenie oporu odpływu cieczy wodnistej z oka i w konsekwencji obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Laseroterapia neodymowa w przeciwieństwie do klasycznej trabekuloplastyki argonowej ALT nie wywołuje efektu termicznego w tkankach (koagulacji), dzięki czemu zabieg SLT może być wielokrotnie powtarzany.

SLT jest uznawany za zabieg w pełni bezpieczny, nie dający uchwytnych skutków ubocznych.

Wskazania i przeciwwskazania

Obecnie selektywna trabekuloplastyka SLT stanowi standard w leczeniu zwłaszcza, choć nie wyłącznie:

W powyższych przypadkach zabieg SLT może być rozpatrywany jako terapia pierwszego rzutu, jako alternatywa leczenia kroplami.

Trabekuloplastyka laserowa może być rozważana jako terapia pierwszego rzutu także w innych przypadkach, np. gdy z różnych powodów przeciwwskazane jest leczenie farmakologiczne (np. u kobiet w ciąży, przy złej tolerancji kropli, przy niektórych schorzeniach współtowarzyszących) lub też np. w przypadkach jaskry bardzo zaawansowanej ze znacznym uszkodzeniem pola widzenia, wszędzie tam gdzie przeprowadzenie poważniejszej operacji przeciwjaskrowej jest zbyt ryzykowne.

Ponadto, jakkolwiek wytyczne Polskiego Towarzystwa Okulistycznego ogólnie nie zalecają wykonywania trabekuloplastyki laserowej u pacjentów z jaskrą pierwotną młodzieńczą ze względu na słaby i krótkotrwały efekt obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego, to jednak doświadczenie pokazuje, że każdy przypadek jaskrowy powinien być rozpatrywany indywidualnie i nie można wykluczać celowości zastosowania lasera neodymowego także w niektórych przypadkach jaskry młodzieńczej.

Przebieg

Trabekuloplastyka SLT wykonywana jest w trybie ambulatoryjnym bez specjalnego przygotowania. Przed zabiegiem lekarz mierzy ciśnienie wewnątrzgałkowe i znieczula powierzchnię oka kroplami, a następnie zakłada na oko specjalną soczewkę nagałkową, powiększającą laserowany obszar. W trakcie zabiegu lekarz naświetla tkankę trabekulum światłem lasera. Sam zabieg trwa kilka minut, natomiast po nim pacjent jeszcze przez co najmniej godzinę pozostaje w przychodni. Jeśli pomiar ciśnienia wykonany po godzinie od zabiegu nie pokazuje wartości nieprawidłowych procedura jest zakończona. Jakkolwiek zabieg SLT jest bezpieczny to jednak może powodować przejściowy dyskomfort w widzeniu; w dniu zabiegu zalecany jest odpoczynek. Po zabiegu podaje się pacjentowi leki obniżające ciśnienie wewnątrzgałkowe: krople i leki doustne oraz kontroluje poziom ciśnienia wewnątrzgałkowego, ponieważ możliwy jest jego przejściowy wzrost.

Szczególnie wnikliwie powinni być po zabiegu monitorowani pacjenci z wysokim ciśnieniem wewnątrzgałkowym, pacjenci z zaawansowanym uszkodzeniem jaskrowym nerwu wzrokowego i dużymi ubytkami w polu widzenia, pacjenci jednooczni, pacjenci z zespołem rzekomego złuszczania torebki soczewki oraz pacjenci, u których zabieg ten był powtarzany.

Efekty i wnioski

Na podstawie obserwacji własnych, doniesień okulistów badających działanie lasera neodymowego i dostępnej literatury można uznać, że:

  1. Laseroterapia neodymowa SLT jest najbezpieczniejszą z procedur leczniczych stosowanych w jaskrze. Jest nie tylko bezpieczniejsza niż inne zabiegi chirurgiczne i laserowe ale też powoduje mniej skutków ubocznych niż leki. Bezpieczeństwo pacjenta to najważniejsza z zalet SLT;
  2. W porównaniu z leczeniem farmakologicznym czy operacyjnym ten efekt nie jest duży. Jest to najważniejsza z wad tej metody;
  3. Efekt zabiegu SLT ajczęściej mija po około roku. Można wówczas zabieg ponowić;
  4. Zabieg SLT przynosi obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego średnio o +/- 3 mmHg. Jest to poziom podobny jak w przypadku trabekuloplastyki ALT, ale SLT może być wielokrotnie powtarzany i na tym polega przewaga metody SLT nad ALT;
  5. Im wcześniej wkroczy się z selektywną trabekuloplastyką tym silniejszy i trwalszy jest efekt;
  6. SLT jest często rozpatrywany jako leczenie pierwszego rzutu, alternatywa leczenia farmakologicznego;
  7. Terapia SLT jest bardziej kosztowna niż leczenie kroplami, ale znacznie tańsza niż leczenie chirurgiczne;
  8. W przypadku osób z zaawansowaną jaskrą zawsze warto rozważyć terapię skojarzoną: farmakologia + selektywna trabekuloplastyka.

Z kolei opierając się na najnowszych wytycznych Polskiego Towarzystwa Okulistycznego (z września 2017) w zakresie leczenia jaskry stwierdzamy, że:

  1. Przeważa obecnie tendencja do wcześniejszego wdrożenia leczenia laserowego, głównie trabekuloplastyki SLT, w jaskrze pierwotnej otwartego kąta;
  2. SLT może być stosowany jako zabieg pierwszego rzutu w świeżo rozpoznanej jaskrze zamiast leczenia farmakologicznego;
  3. Standardem staje się stosowanie trabekuloplastyki laserowej jako dodatkowego leczenia do leczenia miejscowego. Dotyczy to przede wszystkim metody SLT, która nie powoduje bliznowacenia beleczkowania i umożliwia wielokrotne powtarzanie zabiegów.