Zakrzep żyły środkowej siatkówki

Zakrzep żyły środkowej siatkówki (CRVO) lub gałęzi żyły środkowej siatkówki (BRVO).

Choroba ta jest spowodowana powstaniem zakrzepu w świetle naczynia żylnego, który sprawia jego zamknięcie. Towarzyszy temu krętość i poszerzenie naczyń żylnych, krwotoki śródsiatkówkowe, brak perfuzji w drobnych naczyniach włośniczkowych i obrzęk plamki.

Do ogólnoustrojowych czynników ryzyka rozwoju choroby zalicza się: wiek po 50 roku życia, nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, hiperlipidemię, zwiększenie lepkości krwi (czerwienica, makroglobulinemia, szpiczak mnogi), zwiększenie krzepliwości krwi, doustne środki antykoncepcyjne, palenie papierosów. Do czynników miejscowych należy: nadwzroczność, podwyższone ciśnienie śródgałkowe, zapalenia okołożylne (choroba Behceta, sarkoidoza, toczeń, guzy oczodołu), wrodzone nieprawidłowości naczyń żylnych, urazy oka.

Główną przyczyną zakrzepu jest rozwój miażdżycy i towarzyszące jej usztywnienie ściany tętnic powodujące ucisk na skrzyżowaniu z żyłą i zwężenie jej światła. Powoduje to zwolnienie przepływu krwi i jej zawirowania, co sprzyja powstaniu zakrzepu zamykającego światło żyły. W następnym etapie dochodzi do przepełnienia się łożyska naczyniowego, spowolnienie przepływu krwi i postępujące niedokrwienie. Uszkodzenie śródbłonka naczyniowego wywołuje załamanie się bariery krew-siatkówka, przesiękanie osocza i elementów komórkowych krwi. Powoduje to obrzęk siatkówki i powstanie wylewów śródsiatkówkowych. Wzrost tkankowego ciśnienia wywołanego obrzękiem w siatkówce powoduje dalsze spowolnienie przepływu krwi i dalsze niedokrwienie. Toczące się w siatkówce procesy stymulują proces zapalny i wydzielanie się mediatorów zapalnych i czynników angiogenezy, zwłaszcza czynnika wzrostu śródbłonka naczyń VEGF. Mediatory te zwiększają przepuszczalność komórek śródbłonka i nasilają przesięki. Toczący się odczyn zapalny powoduje powstawanie ognisk niedotlenienia tzw. „kłębków waty”, nowotworzących się patologicznych naczyń krwionośnych oraz obrzęku plamki przyczyniającego się do obniżenia ostrości wzroku.

W zależności od miejsca zamknięcia żyły wyróżnia się zakrzep gałęzi i zakrzep pnia żyły środkowej siatkówki.  Zakrzep żyły centralnej może przebiegać bez niedokrwienia – postać obrzękowa rokująca lepiej, lub z niedokrwieniem – postać niedokrwienna, występująca rzadziej, ale o gorszym rokowaniu.

Rokowanie w przebiegu zakrzepu żyły siatkówki jest zawsze poważne. Obniżenie ostrości wzroku może nastąpić na skutek niedokrwiennego lub torbielowatego obrzęku plamki, zwyrodnienia warstwy barwnikowej siatkówki w obrębie plamki, nowotwórstwa naczyniowego siatkówki z towarzyszącymi wylewami krwi do ciała szklistego, odwarstwienia wysiękowego lub trakcyjnego siatkówki. Nowotwórstwo naczyniowe tęczówki może spowodować wystąpienie w ciągu 3 miesięcy jaskry (jaskra 100 dni)

Diagnostyka pacjenta.

W badaniu pacjenta musi być uwzględniony szczegółowy wywiad dotyczący chorób ogólnych, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, hiperlipidemii, zaburzeń krzepliwości krwi, stosowanych leków, oraz towarzyszących chorób ocznych, takich jak jaskra lub nadwzroczność.

W badaniu przedmiotowym ważna jest ocena ostrości wzroku, ocena przedniego odcinka w lampie szczelinowej, pomiar ciśnienia śródgałkowego, wykonanie badania gonioskopii, badanie dna oka po rozszerzeniu źrenicy. Bardzo ważne jest wykonanie badania optycznej koherentnej tomografii siatkówki OCT oraz angiografii fluoresceinowej.  Ze względu na nasilenie zmian w badaniu AF wyróżnia się:

  1. Postać lekką – mały przeciek przy tarczy i w plamce, bez stref braku perfuzji,
  2. Postać średnio-ciężką – obrzęk torbielowaty plamki, krwotoki, przecieki, ogniska niedokrwienia siatkówki,
  3. Postać ciężka – obrzęk tarczy i plamki, obszary braku perfuzji,
  4. Postać niedokrwienna – wylewy, ogniska waty, przecieki, zespolenia tętniczo-żylne

Pacjent powinien zostać skierowany do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w celu badania internistycznego, badania krwi oraz ogólnego stanu zdrowia.

Początkowo zaleca się w świeżo rozpoznanym zakrzepie żylnym:

  1. Leczenie farmakologiczne nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, miażdżycy, chorób krwi,
  2. Dextran 40000 i 1 ampułka Papaweryny we wlewie dożylnym od pierwszego dnia – obniżenie lepkości krwi,
  3. Niskocząsteczkowe pochodne heparyny – Clexane 1-2×20 mg podskórnie – obniżenie krzepliwości krwi, lub
  4. Vessel due F – heparynopodobny glikozoaminoglikan i siarczan dermatanu 1 ampułka dziennie przez 10 dni, nastepnie 2×1 kapsułkę dziennie przez 50 dni,
  5. Nicergolina (Adavin, Sermion) 3×1 tabletka – poprawa elastyczności naczyń żylnych, hamowanie agregacji płytek,
  6. Pochodne pentoksyfiliny (Trental, Polfilin) Trental 3×1 tabletka, Polfilin 2x400mg – poprawa przepływu przez naczynia włosowate, poprawa elastyczności erytrocytów,
  7. Kwas acetylosalicylowy (Polopiryna, Aspiryna) 1 tabletka dziennie – hamuje agregację płytek, antagoniści witaminy K.

Leczenie obrzęku plamki ma na celu stabilizację lub poprawę widzenia. Stosuje się:

  1. Terapia anty-VEGF – inhibitory czynnika wzrostu śródbłonka naczyń podawane do komory ciała szklistego w kilku powtarzanych co miesiąc dawkach, aż do uzyskania stabilizacji parametrów anatomicznych i wzrokowych. Obecnie stosowane preparaty:
  2. Ranibizumab – Lucentis
  3. Aflibercept – EYLEA
  4. Bevacizumab – podawany poza wskazaniami rejestracyjnymi – tarapia „off-lebel” odbywa się na odpowiedzialność lekarza.
  5. Fotokoagulacja plamki (FK) ogniskowa lub grid.

Zabieg fotokoagulacji laserowej powinien być poprzedzony badaniem AF w celu ustalenia typu obrzęku oraz oceny perfuzji w plamce. Fotokoagulację typu „grid” zaleca się u osób ze słabą ostrością wzroku spowodowaną obrzękiem plamki, a typu „ogniskowego” u osób z ograniczonym obrzękiem plamki i zidentyfikowanymi miejscami przecieku w angiografii. U pacjentów z zakrzepem gałęzi żyły środkowej siatkówki wykonuje się fotokoagulację punktową obszarów, w których dochodzi do przecieków.

  1. Kortykosteroidy – działanie przeciwzapalne, zmniejszające przepuszczalność naczyń krwionośnych
  2. Dexametazon – Ozurdex – jednorazowy, biodegradowalny implant podawany w injekcji do ciała szklistego zawierający 700 mikrogramów uwalniającej sie wewnątrz oka przez okres do 6 miesięcy.
  3. preparaty „off label” – triamcynolon (Kenalog), fluorocynolon (Retisert), Iluvien

Ze względu na możliwość wystąpienia odległych powikłań- neowaskularyzacji i obrzęku plamki, bardzo ważna jest obserwacja pacjenta w ciągu dwóch lat od wystąpienia zakrzepu.

Tomografia HD OCT –zakrzep żyły środkowej siatkówki OCT plamki – zakrzep żyły środkowej siatkówki

Barbara Polaczek-Krupa