Obserwacja w kierunku jaskry. Kiedy, po co i jak się ją prowadzi

Jednym z często popełnianych błędów jest rozpoznawanie jaskry na podstawie pojedynczego badania, np. na podstawie stwierdzenia wysokiego ciśnienia wewnątrzgałkowego. Podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe może, ale nie musi, być związane z jaskrą, chociaż prawdą jest, że im wyższe jest ciśnienie w oku i im dłużej się ono utrzymuje, tym większe jest ryzyko rozwoju jaskry. Podwyższona wartość ciśnienia w gałce ocznej, albo inne nieprawidłowości spotykane w jaskrze, stanowią podstawę do zakwalifikowania pacjenta do dalszego obserwowania w kierunku jaskry.

Zalecane jest w takich przypadkach wykonanie szeregu dodatkowych badań, według wskazań lekarza.

Kryteria kwalifikowania do obserwacji w kierunku jaskry

Pacjent obserwowany w kierunku jaskry to osoba dorosła, u której w badaniu okulistycznym stwierdza się nieprawidłowości charakterystyczne dla tej choroby:

  1. wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego powyżej 22 mmHg;
  2. charakterystyczne dla jaskry ubytki w polu widzenia stwierdzane w badaniu perymetrii standardowej (HFA) lub niekonwencjonalnej (FDT Matrix);
  3. nieprawidłowy wygląd nerwów wzrokowych – poszerzenie zagłębienia, widoczna blaszka sitowa, nieprawidłowy wynik badania tomografii laserowej HRT;
  4. nieprawidłowy obraz warstwy włókien nerwowych siatkówki stwierdzony w badaniu GDx.

Na kwalifikację pacjenta do obserwacji w kierunku jaskry bardzo duży wpływ mają również dodatkowe informacje zbierane w wywiadzie: czy ktoś z rodziny pacjenta ma lub miał jaskrę, czy pacjent leczy się z powodu jakiś chorób ogólnoustrojowych, czy ma migreny, marznące ręce i stopy, niskie ciśnienie tętnicze, krótkowzroczność, czy jest przewlekle narażony na stres.

Istotny jest również pomiar grubości rogówki w badaniu pachymetrycznym. Cienka rogówka jest czynnikiem złym prognostycznie i pacjent taki powinien być poddany częstszym kontrolom. Wynik pomiaru grubość rogówki ma ponadto wpływ na interpretację wysokości ciśnienia wewnątrzgałkowego i często umożliwia weryfikację wstępnego rozpoznania i podjęcie decyzji o włączeniu leczenia lub o odstawieniu leków.

Na czym polega obserwacja

Obserwacja pacjenta podejrzanego jaskrowo polega na okresowym monitorowaniu parametrów uzyskiwanych w głównych badaniach stanowiących tzw. złoty standard diagnostyczny w jaskrze.  Do badań złotego standardu należą: tonometria, perymetria jaskrowa, gonioskopia, tomografia przedniego odcinka AS-OCT, ocena i pomiary struktur nerwów wzrokowych w badaniach HRT, GDx, OCT jaskrowym i GCL. Wykonuje się też pomiary grubości rogówki, czyli pachymetrię. Jeżeli lekarz stwierdza pogarszanie się wyników tych badań, wskazane jest włączenie leczenia.

Leczyć czy nie leczyć

Niezwykle ważne, podkreślane przez organizacje specjalistów jaskrowych jest to, że rozpoznania jaskrowego nie wolno stawiać ani na podstawie pojedynczego badania, ani nawet na podstawie pojedynczego rodzaju badania (kiedy np. mamy wykonanych szereg badań pola widzenia na przestrzeni pewnego czasu). To nie wystarczy. Na przykład zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Jaskrowego (str. 28) rozpoznanie lub wykluczenie jaskry można postawić jedynie na podstawie wszystkich głównych badań wymaganych w procedurze diagnostycznej. Takie zalecenie jest jak najbardziej uzasadnione.

Na przykład w przypadku nadciśnienia ocznego (NO) lekarz stwierdza ciśnienie wewnątrzgałkowe wyższe niż przyjmowane za prawidłowe a równocześnie brak jest zmian jaskrowych w polu widzenia i w nerwie wzrokowym. Pomimo wysokiego ciśnienia w przypadkach NO nie zawsze powinno się od razu włączać leczenie. Rozróżnienie między nadciśnieniem ocznym a jaskrą nie jest łatwe i może go dokonać tylko doświadczony specjalista jaskrowy po bardzo wnikliwej obserwacji na przestrzeni pewnego okresu czasu. Nie ma szczegółowych wytycznych co do tego kiedy włączyć leczenie, zależy to od doświadczenia lekarza prowadzącego.

Jeżeli z kolei przy prawidłowym ciśnieniu wewnątrzgałkowym obraz nerwu wzrokowego jest podejrzany jaskrowo, to stanowi to podstawę do zakwalifikowania pacjenta do dalszej obserwacji i zaleca się wówczas wykonywanie regularnych badań specjalistycznych. Jeżeli parametry nerwu wzrokowego uzyskane w badaniach HRT, GDx, OCT, GCL ulegają pogorszeniu w kolejnych badaniach kontrolnych, pacjent powinien mieć włączone leczenie, pomimo statystycznie prawidłowych wartości ciśnienia w oczach. Badania kliniczne dowodzą, że u chorych na jaskrę obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego, bez względu na to jakie były wartości wyjściowe, znacząco zmniejsza ryzyko rozwoju choroby i związanej z nią ślepoty.

Jaskrowym zmianom w polu widzenia powinny towarzyszyć odpowiadające im zmiany w nerwie wzrokowym. Jeśli przy złym wyniku badania pola widzenia nerw wzrokowy jest prawidłowy to lekarz prowadzący musi poszukiwać innych niż jaskra przyczyn ubytków w polu widzenia. Częstą przyczyną bywa po prostu niewłaściwe wykonywanie badania przy czym błędy mogą być popełniane zarówno przez pacjenta jak i osobę wykonującą badanie. Natomiast stwierdzenie powtarzających się ubytków w polu widzenia spełniających kryteria uszkodzenia jaskrowego przyjętych przez Europejskie Towarzystwo Jaskrowe zawsze powinno być wskazaniem do włączenia leczenia, bez względu na wysokość ciśnienia w oku.

Na podstawie przeprowadzonych badań lekarz musi określić ryzyko wystąpienia jaskry u pacjenta. Pochopne, niepotrzebne włączenie leczenia naraża pacjenta na skutki uboczne stosowanego leczenia, obciąża psychicznie i naraża na zbędne koszty. Lekarz powinien razem z pacjentem rozważyć czy ryzyko rozwoju jaskry w danym przypadku uzasadnia podjęcie leczenia.

Niezwykle ważna jest współpraca pacjenta z lekarzem. Nieregularne kontrole znacznie zwiększają ryzyko nierozpoznania ewentualnych zmian jaskrowych. Ważne jest aby zdawać sobie sprawę z tego, że sam fakt, że pacjent jest obserwowany w kierunku jaskry i że regularnie poddaje się badaniom specjalistycznym, w znaczący sposób zmniejsza ryzyko ślepoty z powodu jaskry. Większość przypadków ślepoty występuje u pacjentów, którzy nie byli regularnie badani okulistycznie.

Barbara Polaczek-Krupa