NASZA LOKALIZACJA

ul. Targowa 2, 03-731 Warszawa

222 019 222

lub 22 618 22 22

Wytrzeszcz

Wytrzeszcz

Wykład wygłaszany dla lekarzy rodzinnych w ramach kursu organizowanego przez Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego.

Zmiana położenia gałki – przesunięcie do przodu. Może ją powodować wiele stanów patologicznych, m.in. guzy, stany zapalne, zniekształcenia ścian oczodołu. Właściwe i szybkie rozpoznanie oraz leczenie może mieć znaczenie dla zachowania funkcji widzenia, ale również często dla zdrowia i życia.

Odległość szczytu rogówki od bocznego brzegu oczodołu
– norma 12-20 mm
– wytrzeszcz > 20 mm
– różnica > 2 mm między oczami – podejrzana.

Badania dokonuje się w pozycji stojącej i leżącej, mierzy się również pionową szparę powiek.
Cechy dynamiczne:
powiększanie się wytrzeszczu przy wzroście ciśnienia żylnego : zmiana położenia głowy, próba Valsalvytętnienie: przetoka tętniczo-jamista (szmer), ubytek w stropie oczodołu, (brak szmeru)
szmer naczyniowy: przetoka tętniczo-jamista, silnie unaczyniony guz.

Ocena ostrości wzroku
Przyczyny obniżenia:
Fałdy naczyniówki w plamce
Ucisk na nerw wzrokowy (zaburzenia widzenia barw i odruchu źrenicznego)
Uszkodzenie rogówki z niedomykalności powiek

Pole widzenia – ucisk na nerw II
Ustawienie i ruchomość gałek ocznych
Badanie ruchomości mięśni – test pociągania:
wynik + : brak ruchomości gałki – miopatia restrykcyjna, wkleszczenie
wynik – : ruchomość prawidłowa – zaburzenia neurologiczne
Miopatia restrykcyjna – choroby tarczycy
Zaburzenia neurologiczne – porażenie nerwu III
Wkleszczenie mięśnia – złamanie rozprężające oczodołu
Unieruchomienie nerwu II – oponiak

Dno oka
Ocena siatkówki i tarczy nerwu II

Palpacyjna ocena brzegów oczodołu
Wymacanie guza, szczeliny złamania

Osłuchiwani – szmer naczyniowy

RTG – 3 projekcje
TK – krótkie promienie X – 3 projekcje: osiowa, strzałkowa, wieńcowa
NMR – z użyciem gadoliny – kości są ciemne – oczodół słabo się obrazuje
USG – prezentacja A (wykres odległości), prezentacja B (obraz oczodołu)
Biopsja cienkoigłowa – powikłania: krwotok, przebicie gałki
Badania immunologiczne: alergie, choroby układowe

Na zdjęciach: woloocze w przebiegu zespołu Sturge-Webera oraz retrakcja powieki górnej.

Następuje zatrzymanie płynów oraz wzrost zawartości oczodołu – wzrasta ciśnienie w oczodole. Wyżej wymienione mechanizmy są przyczyną wytrzeszczu, przerostu i włóknienia mięśni zewnątrzgałkowych.

Choroba Gravesa-Basedova jest chorobą o podłożu autoimmunologicznym, związaną z nadmierną produkcją hormonów tarczycy, kobiety chorują 8 x częściej. Do oftalmopatii dochodzi zarówno w tyreotoksykozie, jak i w eutyreozie. Tarczyca jest stymulowana przez przeciwciała TSI.

Retrakcja powiek jest spowodowana zwłóknieniem mięśni oraz nadmierną stymulacją układu współczulnego (pobudzenie mięśni Müllera). Stwierdza się występowanie tzw. objawów powiekowych (11). Na retrakcję może nakładać się ptoza w miastenii gravis, która często towarzyszy oftalmopatii tarczycowej.

Leczenie: (gdy keratopatia lub ze względów kosmetycznych): chirurgia zeza, powiek, podanie guanetydyny (porażenie układu współczulnego).

Zajęcie tkanek miękkich.
Leczenie: zszycie brzegów powiek, sztuczne łzy, leki moczopędne na noc.

Miopatia restrykcyjna – obrzęk i zwłóknienie mięśni (prosty dolny, prosty przyśrodkowy). Następuje ograniczenie ruchomości gałki do góry i odwodzenia.
Leczenie (gdy dwojenie): chirurgiczne, toksyna botulinowa, pryzmaty.

Neuropatia nerwu wzrokowego wynika z ucisku przez powiększone mięśnie. Powoduje zaburzenie widzenia, mroczki w polu widzenia, zaburzenia widzenia barw, obrzęk tarczy, fałdy naczyniówki.

Oftalmopatia tarczycowa to najczęstsza przyczyna wytrzeszczu u dorosłych.
Może być on jedno- lub obustronny. Na zdjęciu jednostronny wytrzeszcz prawego oka.

Wytrzeszcz osiowy
– 70% pacjentów
– nie ustępuje mimo leczenia nadczynności tarczycy

Powoduje:
– owrzodzenie rogówki
– zapalenie wnętrza gałki ocznej

Przed leczeniem ocena TSH, T3, T4 – doprowadzić do eutyreozy.
Dawki leków:
Sterydoterapia doustna-Prednizolon 80-100mg/d przez 48 h , potem zmniejszanie dawki
Sterydy dożylne 0.5 g w 200 ml / 30 min.
Cyklosporyna – można zmniejszyć dawkę sterydów, gdy są źle tolerowane.
Radioterapia – gdy brak poprawy po sterydach.
Plazmafereza – usunięcie immunoglobulin z surowicy.
Koniec leczenia to chirurgia zeza i powiek oraz rehabilitacja.

Przyczyny cellulitis oczodołu (ropowicy oczodołu):
1) zatokopochodne – sitowa, czołowa
2) z przyległych struktur – worek łzowy, zęby
3) pourazowe – uraz penetrujący, ciało obce w oczodole
4) pooperacyjne – OS, zez

Leczenie jest zawsze szpitalne, wymaga konsultacji laryngologicznej, okulistycznej i badań dodatkowych. Antybiotykoterapia dożylna:
Dorośli: cefalosporyny + metronidazol
klindamycyna + wankomycyna
Dzieci: ampicylina + penicylina.
Leczenie chirurgiczne – opróżnienie ropnia podokostnowego, biopsja diagnostyczna. Konieczna jest diagnostyka w kierunku zakażeń grzybiczych (szczególnie po urazie), a u chorych ze spadkiem odporności czy cukrzycą – w kierunku mukormykozy.

Do zakażenie grzybami z rodziny Mukoraceae dochodzi drogą wziewną u osób z obniżoną odpornością – ognisko martwicy w jamie nosowo-gardłowej (czarny strup). Wykazują dużą zakaźność i śmiertelność. Ważne jest rozpoznanie we wczesnej fazie oraz przeprowadzenie diagnostyki. Zakażenie promienicą następuje u osób zdrowych, ma przebieg przewlekły (po urazie).
Leczenie:
1) antybiotykoterapia ogólna amfoterycyna B, nystatyna, penicylina
2) miejscowa amfoterycyna B, gdyż słabo penetruje z naczyń
3) drenaż zatok i oczodołu
4) szerokie lokalne wycięcie tkanek z nosa, jamy ustnej, zatok, oczodołu
5) u pacjentów z progresją mimo leczenia – wypatroszenie oczodołu

Początek choroby: 6-14 r.ż. lub 20-50 r.ż.

Rozpoznaje się go dopiero po wykluczeniu etiologii swoistej.
Różnicowanie:
1)Etiologia specyficzna zmian ziarninujących
-Kiła
-Gruźlica
-Sarkoidoza
-Ziarnieniak Wegenera
-Guzkowe zapalenie tętnic
-Makroglobulinemia Waldenströma
-Zespół Sjögrena
2) Ziarnica złośliwa – wykrycie monoklonalnych limfocytów B (pseudotumor – poliklonalne limfocyty B)
3) Oftalmopatia Gravesa – zwykle obustronna

Badanie histopatologiczne – wykazanie nacieków z plazmocytów, limfocytów i eozynofilów.
Przebieg kliniczny:
-samoistna poprawa
-powtarzające się epizody
-ciężki długotrwały stan zapalny:
-postępujące zwłóknienie tkanek
-opadnięcie powieki
-zajęcie nerwu II – spadek V
Leczenie:
-próba kortykosterydoterapii – 80 mg/d przez 2 dni; gdy poprawa – pseudotumor, gdy brak poprawy – biopsja, TK (guz) –
-leki cytotoksyczne – Azatiopryna, Cyklofosfamid.

Gdy występuje forma agresywna obustronna z destrukcją naczyń – Prednizon + Cyklofosfamid.

Zajęcie mięśni w przebiegu guza rzekomego: typ ostry, typ przewlekły.
Zespół Tolosy-Hunta – niespecyficzne, ziarninujące zapalenie zatoki jamistej, obejmujące szczelinę oczodołową górną – odmiana pseudotumor.

Połączenie bezpośrednie – między tętnicą szyjną wewnętrzną a zatoką jamistą.
Połączenie pośrednie – gałęzie oponowe tętnicy szyjnej wewnętrznej, tętnicy szyjnej zewnętrznej lub obu naraz.
-Krew żylna miesza się z tętniczą
-Wzrost ciśnienia żylnego, zmiana kierunku przepływu
-Obniżenie ciśnienia i przepływu tętniczego.
Przyczyny:
-uraz głowy – pęknięcie podstawy czaszki – ciężkie objawy
-pęknięcie tętniaka – kobiety po menopauzie z NT – mniej nasilone objawy

Leczenie wdraża się gdy: zagrożenie utraty widzenia, ból głowy, dwojenie, silny szum.

Złamanie rozprężające dna oczodołu – nagły wzrost ciśnienia w oczodole – złamanie dna i ściany przyśrodkowej.
Leczenie:
-Małe złamania – obserwacja, antybiotykoterapia
-Z łamanie obejmujące > ½ dna z uwięźnięciem zawartości oczodołu – leczenie chirurgiczne w ciągu 2 tyg. – odprowadzenie przepukliny i przeszczep kostny.
-Krwotok – przyczyny:
*Uraz tępy
*Uraz drążący
*Złamanie oczodołu
*Zgniecenie klatki piersiowej
*Uraz porodowy
*Samoistny – tętniaki, żylaki, naczyniaki
Leczenie:
-Gdy wzrost ciśnienia w oczodole – szybkie odbarczenie oczodołu do jednej z zatok.
Na zdjęciu TK – objaw łzy.

Zwężenia czaszkowo-twarzowe– zarośnięcie szwów górnej części czaszki (czaszka wieżowata, stożkogłowie), dziedziczenie autosomalne dominujące.
Objawy:
– płytkie oczodoły
– wytrzeszcz
– hiperteloryzm
– zez rozbieżny
– zanik nerwu II
*Zespół Crouzona – zahamowanie wzrostu szczęki i kości jarzmowej, może dojść do wypadnięcia gałki ocznej
*Zespół Aperta – przedwczesne kostnienie szwów czaszki
*Zespół Robertsa – dziedziczenie autosomalne recesywne, spłycenie oczodołów, hiperteloryzm

Mikrostomie twarzowe boczne – asymetryczny niedorozwój twarzy, dziedziczenie autosomalne dominujące
-Zespół Treachera Collinsa
*Rotacja zawartości oczodołów
*Hipoplazja kości jarzmowej żuchwy i szczęki
*Skośne położenie szpary powiekowej
-Zespół Goldenhara – zespół oczno-uszno-kręgosłupowy
*Obniżenie dolnego brzegu oczodołu
*Niedorozwój szczęki, żuchwy, uszu
*Deformacje krękosłupa
*Skórzaki nagałkowe
*Niedorozwój nerwu II

Hiperteloryzm – nadmiar tkanki kostnej w obrębie ścian przyśrodkowych oczodołów – szeroki odstęp między oczodołami
-Gdy płytkie oczodoły – wytrzeszcz

Zespoły wad wrodzonych
-Zespół Patau – trisomia 13
-Zespół Edwarda – trisomia 18

Przepuklina oponowo-mózgowa oczodołu – wrodzony rozstęp między kośćmi górnowewnętrznego kąta oczodołu
-Torbiel o charakterze przepukliny, powiększa się podczas płaczu dziecka
-Objawy wzmożonego ciśnienia wewnątrzgałkowego

Inne wrodzone zaburzenia kostne – zniekształcenie, wytrzeszcz
-Histiocytoza X – ziarnieniak eozynofilowy
-Osteogenesis imperfecta
-Choroba kości marmurkowych

Na zdjęciu zespół Crouzona.

Guzy w oczodole:
-guzy naczyniowe
-guzy gruczołu łzowego
-schorzenia limfoproliferacyjne
-mięsak z mięśni prążkowanych
-torbiele
-guzy pochodzenia nerwowego – glejak, oponiak
-guzy przerzutowe
-guzy naciekające z otoczenia – raki zatok i gardła.

Umiejscowienia:
-wewnątrz stożka mięśniowego
-poza stożkiem mięśniowym
-okołooczodołowo

Na zdjęciu przerzuty zwojaka zarodkowego do oczodołu (neuroblastoma).

Chorują młode dziewczęta przed 10-tym rokiem życia.
Diagnostyka – TK – wrzecionowate powiększenie nerwu II
NMR – rozprzestrzenianie się guza do jamy czaszki.

Leczenie:
Obserwacja
Chirurgiczne – z zachowaniem gałki, gdy wytrzeszcz a ostrość wzroku dobra
Radioterapia + chemioterapia
– rozrost wewnątrzczaszkowy
– brak kwalifikacji do leczenia chirurgicznego

Najczęściej u kobiet w wieku średnim.

Naczynia wzrokowo-rzęskowe – to poszerzone naczynia włosowate łączące żyłę centralną siatkówki z okołotarczowymi naczyniami naczyniówki.

Diagnostyka – TK – cewkowate pogrubienie i zwapnienie nerwu II – objaw tram track
Leczenie:
Obserwacja
-Gdy guz rośnie powoli – kontrola pola widzenia
Radioterapia – po niecałkowitym usunięciu chirurgicznym guza
Leczenie chirurgiczne
-Ludzie młodzi
-Szybki wzrost guza
-Ślepe oko
-Wchodzi do jamy czaszki.

Na zdjęciu oponiak grzebienia kości klinowej – powoli narastający bezbolesny wytrzeszcz skierowany ku dołowi i na zewnątrz, reaktywne nadmierne kostnienie – zwraca uwagę wypełnienie dołu skroniowego.

Guzy przerzutowe – usytuowanie:
bocznie 40%
góra 30%
przyśrodkowo 20%
dół 10%

Wszyscy pacjenci z wytrzeszczem, u których w przeszłości stwierdzono chorobę nowotworową muszą mieć badania hist.-pat. pod kątem przerzutu do oczodołu.
Na zdjęciu mięsak prążkowano-komórkowy.

Jest to najczęstszy złośliwy guz pierwotny oczodołu u dzieci w wieku 7-8 lat. Powstaje z niezróżnicowanych tkanek mezenchymalnych, szybko rośnie dając przerzuty do płuc i węzłów chłonnych.
Leczenie:
-radioterapia
-chemioterapia
-wypatroszenie oczodołu

Na zdjęciu torbiel skórzasta w okolicy łuku brwiowego (dermoidalna). Jest to łagodny potworniak torbielowaty – przemieszczenie naskórka pod skórą:
-torbiel powierzchowna – leży przed przegrodą
-torbiel głęboka – leży za przegrodą, może uszkadzać kość i przechodzić do jamy czaszki.

Leczenie chirurgiczne.

Guzy dolnej części oczodołu należy różnicować z infekcją grzybiczą zatok przynosowych – przebieg kliniczny wolny – obraz guza – biopsja.
Towarzyszą objawy laryngologiczne – ból, obrzęk twarzy, wydzielina z nosa

Na zdjęciu naczyniak włośniczkowy oczodołu. Jest to jasnoczerwony, zrazikowy guz u dzieci, powiększa się podczas płaczu. W 75% znika samoistnie do 7 r.ż.
Leczenie, gdy pogorszenie widzenia – iniekcja sterydu, miejscowe wycięcie.

Inne naczyniaki:
-jamisty
-limfatyczny
-żylaki
Gdy następuje krwotok w obrębie guza, objawy narastają gwałtownie: wytrzeszcz, ucisk na nerw II,
odruch oczno-sercowy – bradykardia, odruch oczno-żołądkowy – wymioty.