Druzy tarczy nerwu wzrokowego

Druzy tarczy nerwu wzrokowego są wrodzoną zmianą rozwojową występującą u około 0,3 do 2,4 % osób badanych i są obustronne w około 75-91% przypadków. Zwykle stają się widoczne dopiero w wieku dorosłym. Są one zazwyczaj stwierdzane podczas rutynowego badania okulistycznego jako okrągłe, połyskujące, jasne złogi widoczne najczęściej w nosowym obszarze tarczy nerwu wzrokowego. Złogi te powstają prawdopodobnie w wyniku zaburzeń metabolizmu we włóknach nerwowych prowadzących do kalcyfikacji mitochondriów komórkowych. Odkładające się kompleksy, w skład których oprócz wapnia wchodzą również mukopolisacharydy, aminokwasy, kwasy rybonukleinowe oraz żelazo powodują zmiany degeneracyjne oraz zanik leżących w ich otoczeniu włókien nerwowych. Liczne badania kliniczne przeprowadzone przy użyciu skaningowej polarymetrii laserowej oraz optycznej koherentnej tomografii potwierdziły różnego stopnia ubytki w warstwie włókien nerwowych siatkówki w obszarze okołotarczowym u pacjentów z druzami tarczy nerwu wzrokowego. Zaburzeniom tym towarzyszyły ubytki względne i bezwzględne wykazane badaniem pola widzenia.

Opisane wyżej zmiany ze względu na swój charakter mogą w istotnym stopniu utrudniać diagnostykę i monitorowanie pacjentów z jaskrą, u których ubytki w warstwie włókien nerwowych siatkówki i zmiany w polu widzenia stanowią najważniejszy wykładnik uszkodzenia oraz postępu jaskrowego zaniku nerwu wzrokowego. Ze względu na to, że nieprawidłowość ta dość często spotykana podczas badania okulistycznego i posiada nie do końca wyjaśnioną etiologię, różnorodny przebieg oraz obraz kliniczny, może ona być powodem różnych zaburzeń widzenia i zmian w narządzie wzroku, może stanowić ona o trudnościach diagnostycznych współistniejących zaburzeń nerwów wzrokowych. W literaturze istnieją opisy wielu przypadków współistnienia jaskry i druzów tarczy nerwu wzrokowego oraz trudności diagnostycznych, jakie napotkano podczas stawiania rozpoznania.

 Ubytki w warstwie włókien nerwowych siatkówki powodowane przez druzy mogą być podobne do tych, jakie stwierdza się w zaawansowanej postaci jaskry pierwotnej otwartego kąta. Dlatego też niezmiernie trudne może być ustalenie przyczyny zaniku warstwy włókien nerwowych siatkówki i ubytków w polu widzenia, w przypadku współistnienia obu tych jednostek chorobowych. Utrudniona jest więc również diagnostyka jaskry u pacjentów z druzami tarczy nerwu wzrokowego, u których stwierdza się podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe ze względu na trudności w interpretacji wyników standartowych badań wykonywanych w diagnostyce jaskry. Wynik badań dodatkowych nie pozwalają często na dokładną ocenę stopnia zaawansowania zmian jaskrowych. W literaturze opisywane są różnego rodzaju zmiany w badaniu pola widzenia u pacjentów z druzami tarczy, które mogą być podobne do ubytków występujących w jaskrze.

W badaniu okulistycznym bardzo ważna jest oftalmoskopowa ocena tarczy nerwu wzrokowego i stwierdzenie typowych zmian w postaci białych, połyskujących zgrubień na jej powierzchni powodujących niewielkie uniesienie powierzchni tarczy powyżej poziomu otaczającej siatkówki. Druzy powinny zostać potwierdzone badaniem USG, które umożliwia ich zobrazowanie i ocenę.

W badaniach dodatkowych często stwierdza się następujące zmiany:

1. W badaniu HRT – uniesienie powierzchni tarczy nerwu wzrokowego powyżej powierzchni otaczającej siatkówki – tak zwany rzekomy obrzęk tarczy nerwu wzrokowego,
2. W badaniu GDx – ubytki w warstwie włókien nerwowych siatkówki, które czasami mogą przypominać ubytki występujące w jaskrze,
3. W badaniu OCT jaskrowym – uniesienie tarczy nerwu wzrokowego i ubytki w warstwie włókien nerwowych siatkówki i różnym nasileniu i kształcie,
4. W badaniu komórek zwojowych GCL/GCC – ubytki w warstwie komórek zwojowych siatkówki zwykle odpowiadające ubytkom w warstwie włókien nerwowych.
5. W badaniu pola widzenia stwierdza się różnego rodzaju ubytki odpowiadające uszkodzeniu w nerwie wzrokowym.

Wnioski:

1. Wyniki pracy wskazują na konieczność zachowania szczególnej ostrożności w interpretacji poszczególnych badań stosowanych w diagnostyce jaskry u pacjentów z druzami tarczy nerwu wzrokowego ze względu na dużego stopnia podobieństwo nieprawidłowości wywoływanych przez obie jednostki chorobowe.
2. Żadne z powyższych badań diagnostycznych nie pozwala w pełni na określenie stopnia zaawansowania zmian jaskrowych u pacjenta z druzami tarczy nerwu wzrokowego. Badania te jednakże stanowią źródło informacji o stopniu uszkodzenia nerwu wzrokowego i progresji zmian.
3. W przypadku podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego i obecności innych czynników ryzyka rozwoju jaskry oraz znacznych ubytków w warstwie włókien nerwowych siatkówki i polu widzenia przy współistnieniu druzów tarczy nerwu wzrokowego, rekomendujemy podobnie jak inni autorzy, wdrożenie odpowiedniego leczenia przeciwjaskrowego jak również częste monitorowanie postępu uszkodzenia.