WYTYCZNE POSTĘPOWANIA W JASKRZE – CZ. 4.

„Są trzy rodzaje kłamstw: kłamstwa, bezczelne kłamstwa i statystyki.”

Mark Twain

Dość rozpowszechniony jest błędny pogląd, że badania diagnostyczne stosowane w jaskrze potwierdzają się nawzajem. Zgodnie z tym poglądem na przykład jeśli w raporcie z badania polarymetrii laserowej GDx uwidoczniony jest ubytek włókien nerwowych siatkówki w sektorze dolnoskroniowym oka lewego, to taka nieprawidłowość na pewno automatycznie wyjdzie również w innych badaniach. Można by zatem spodziewać się, że znajdzie odzwierciedlenie w tomografii koherentnej OCT jaskrowego, w badaniu GCL warstwy komórek zwojowych, w zmienionym wyglądzie tarczy nerwu wzrokowego w badaniu tomografii konfokalnej HRT oraz w raporcie z badania pola widzenia. Gdyby tak rzeczywiście było to oczywiście nie miałoby sensu wykonywanie wielu badań. Skoro jedno badanie=wszystkie, to żeby w porę uchwycić symptomy jaskry wystarczyłoby okresowo wykonywać jedno dowolne, najmniej uciążliwe.

Niestety to nie jest takie proste.

W wielu przypadkach istotnie tak jest, że badania potwierdzają się nawzajem. Ale również w ogromnej ilości przypadków mamy do czynienia z sytuacją odwrotną. Nader często bywa tak, że wynik jednego czy drugiego badania danego pacjenta pokazuje wyniki „na zielono” (mieszczące się w granicach statystycznej normy), podczas gdy wyniki kolejnych na pierwszy rzut oka zdają się wręcz pochodzić od innego pacjenta, bo raport jest pełen żółci i czerwieni sygnalizujących przekroczenie normy. To nie oznacza, że aparaty są nienowoczesne, albo rozregulowane. Jaskra jest zmienna osobniczo a to oznacza, że przy jej rozpoznawaniu nie mamy twardych podstaw, nienaruszalnych reguł, praw, równań, nic na czym zawsze moglibyśmy się opierać. Są tylko statystyczne prawidłowości.

Wiemy na przykład, że osoby z niskim ciśnieniem tętniczym krwi są statystycznie bardziej narażone na jaskrę niż osoby z wysokim ciśnieniem. Podobnie statystycznie zachorowalność na jaskrę rośnie wraz z wiekiem. Jaskra w rodzinie (czynniki genetyczne) zwiększa siedmiokrotnie ryzyko choroby. Czynników ryzyka w jaskrze jest więcej, nie oznacza to jednak, że osoby, które nie mają tych czynników na nią nie zachorują. To tylko statystyka. Szczegóły anatomiczne oka u różnych osób są nieco inne. Niektórzy mają większą tarczę nerwu wzrokowego, inni mniejszą ale mniejsza tarcza nie oznacza automatycznie jaskry. Są osoby z cieńszą rogówką, u innych rogówka jest grubsza. Cienka rogówka jest niekorzystna prognostycznie i rokowniczo, ale cienka rogówka może być sztywniejsza niż gruba podobnie jak deska dębowa mniej się ugina niż np. nieco grubsza sosnowa. Zdrowy człowiek ma około 1 miliona komórek zwojowych, ale ktoś może mieć tych komórek od urodzenia np. 900.000, a inna osoba 1.100.000. Mogą to być cechy osobnicze, mniejsza ilość nie oznacza choroby, ani większa jej nie wyklucza. Przykłady można mnożyć.

Statystyki – choć opieranie na nich rozpoznania i terapii wymaga szczególnej ostrożności – możemy z powodzeniem wykorzystać w postępowaniu w jaskrze. Mamy zresztą do dyspozycji nie tylko statystyki medyczne, zasada działania nowoczesnych aparatów diagnostycznych również opiera się na analizie statystycznej odnoszącej wynik badanego pacjenta to tzw. normatywnej bazy danych. Musimy mieć jednak więcej danych niż tylko z jednego badania, czy dwóch. Ogólnie można przyjąć zasadę: im więcej badań tym większe prawdopodobieństwo postawienia trafnej diagnozy. Dotyczy to zarówno różnorodności badań jak też ich cyklicznego powtarzania. Dlatego właśnie wytyczne okulistyczne kładą taki nacisk na to, że „rozpoznanie lub wykluczenie jaskry można postawić jedynie na podstawie wyników wszystkich głównych badań wymaganych w procedurze diagnostycznej” oraz na „wystarczająco długi okres obserwacji”.

Nie do przecenienia jest rola lekarza. Doświadczony specjalista jaskrowy, taki, który zmierzył się z umownymi „dziesięcioma tysiącami” przypadków tej choroby, opiera się przede wszystkim na swoim doświadczeniu, które pozwoli szybciej dostrzec pierwsze niepokojące symptomy, trafniej dobrać zestaw badań a następnie właściwe leczenie dla pacjenta. Znamienne, że także ten element podkreślają wytyczne wskazując z jednej strony na konieczność wykonywania szerokiej i długoczasowej diagnostyki, żeby w ogóle można postawić rozpoznanie lub wykluczenie jaskry, ale z drugiej strony przestrzegając przed opieraniem diagnozy tylko na wynikach badań. Lekarz ma obowiązek zweryfikowania uzyskanych danych. Nie wolno mu zaufać tylko statystyce.

 

Centrum Okulistyczne Jaskra